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    病案管理质量控制指标(2021年版)
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    发布时间:2021-03-03 浏览数:1072

    1病案管理质量控制指标(2021年版)


    《病案管理质量控制指标(2021年版)》.pdf

    一、人力资源配置指标

    指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

    (MER-HR-01)

    定义:单位时间内,每名住院病案管理人员每月平均负担

    的出院患者病历数。

    计算公式:

    住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=同期住院病案管理人员实际工作总月数

    出院患者病历总数

    说明:1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、

    整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控

    制等工作的人员。

    2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总

    和(下同)。

    指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

    (MER-HR-02)

    定义:单位时间内,每名门诊病案管理人员每月平均负担

    的门诊患者病历数。

    计算公式:

    门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数=同期门诊病案管理人员 实际工作总月数

    门诊患者病历总数

    说明:1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整

    理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作

    的人员。

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    2.门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。

    指 标 三 、 病 案 编 码 人 员 月 均 负 担 出 院 患 者 病 历 数

    (MER-HR-03)

    定义:单位时间内,每名病案编码人员每月平均负担的出

    院患者病历数。

    计算公式:

    病案编码人员月均负担出院患者病历数=同期病案编码人员实际工作总月数

    出院患者病历总数

    说明:病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进

    行信息录入,包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编码及审核

    等工作的专业技术人员。

    二、病历书写时效性指标

    指标四、入院记录 24 小时内完成率(MER-TL-01)

    定义:单位时间内,入院记录在患者入院24小时内完成的

    住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    入院记录24小时内完成率= 同期住院患者病历总数

    入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数 ×100%

    指标五、手术记录24小时内完成率(MER-TL-02)

    定义:单位时间内,手术记录在术后24小时内完成的住院

    患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

    计算公式:

    手术记录 24 小时内完成率= 同期住院手术患者病历总数

    手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数 ×100%

    指标六、出院记录24小时内完成率(MER-TL-03)

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    定义:单位时间内,出院记录在患者出院后24小时内完成

    的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    出院记录 24 小时内完成率= 同期出院患者病历总数

    出院记录在患者出院后 24小时内完成的病历数

    ×100%

    指标七、病案首页24小时内完成率(MER-TL-04)

    定义:单位时间内,病案首页在患者出院后24小时内完成

    的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    病案首页 24 小时内完成率= 同期出院患者病历总数

    病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数 ×100%

    三、重大检查记录符合率

    指标八、CT/MRI检查记录符合率(MER-ME-01)

    定义:单位时间内,CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录

    相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历

    总数的比例。

    计算公式:

    CT/MRI 检查记录符合率= 同期接受 检查的住院病历总数

    检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院病历数

    CT MRI

    CT MRI

    /

    / ×100%

    说明:CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应是指在

    接受 CT/MRI 检查的住院患者病历中,CT/MRI 相关医嘱、报告

    单完整,检查结果及分析在病程记录中有相应记录。

    指标九、病理检查记录符合率(MER-ME-02)

    定义:单位时间内,手术记录、病理检查报告单、病程记

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    录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者

    病历总数的比例。

    计算公式:

    病理检查记录符合率= 同期开展病理检查的住院患者病历总数

    手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数×100%

    说明:手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指

    在开展病理检查的住院患者病历中,病理检查报告单完整,取

    材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。

    指标十、细菌培养检查记录符合率(MER-ME-03)

    定义:单位时间内,细菌培养检查的医嘱、报告单、病程

    记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住

    院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    细菌培养检查记录符合率= 同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数

    细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数×100%

    说明:细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是

    指在开展细菌培养检查的住院患者病历中,细菌培养检查相关

    医嘱、报告单完整,培养结果及分析在病程记录中有相应记录。

    四、诊疗行为记录符合率

    指标十一、抗菌药物使用记录符合率(MER-D&T-01)

    定义:单位时间内,抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应

    的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数

    的比例。

    计算公式:

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    抗菌药物使用记录符合率= 同期使用抗菌药物的住院患者病历总数

    抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数 ×100%

    说明:1.抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用

    抗菌药物治疗的住院患者病历中,抗菌药物使用相关医嘱单完

    整,使用情况在病程记录中有相应记录。

    2.抗菌药物的范围见《抗菌药物临床应用管理办法》(卫

    生部令第 84 号)。

    指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率(MER-D&T-02)

    定义:单位时间内,恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相

    对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院

    患者病历总数的比例。

    计算公式:

    恶性肿瘤化学治疗记录符合率= 同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数

    恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数 ×100%

    说明:恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接

    受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中,化学治疗医嘱完整,

    治疗情况在病程记录中有相应记录。

    指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率(MER-D&T-03)

    定义:单位时间内,恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)、

    病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射

    治疗的住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    恶性肿瘤放射治疗记录符合率= 同期开展恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数

    恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)、病程记录相对应的住院患者病历数 ×100%

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    说明:恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)、病程记录相对

    应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中,放射治疗

    医嘱(治疗单)完整,治疗情况在病程记录中有相应记录。

    指标十四、手术相关记录完整率(MER-D&T-04)

    定义:单位时间内,手术相关记录完整的住院手术患者病

    历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

    计算公式:

    手术相关记录完整率= 同期住院手术患者病历总数

    手术相关记录完整的住院手术患者病历数 ×100%

    说明:手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者

    病历中,手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查

    表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫

    医发〔2018〕8 号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕

    11 号)等文件要求。

    指标十五、植入物相关记录符合率(MER-D&T-05)

    定义:单位时间内,植入物相关记录符合的住院患者病历

    数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    植入物相关记录符合率= 同期使用植入物的住院患者病历总数

    植入物相关记录符合的住院患者病历数×100%

    说明:植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全,植入

    物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。

    指标十六、临床用血相关记录符合率(MER-D&T-06)

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    定义:单位时间内,临床用血相关记录符合的住院患者病

    历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    临床用血相关记录符合率= 同期存在临床用血的住 院患者病历总数

    临床用血相关记录符合 的住院患者病历数 ×100%

    说明:临床用血相关记录符合是指输血知情同意书、医嘱、

    输血记录单等相关内容符合《病历书写基本规范》(卫医政发

    〔2010〕11 号)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第

    85 号)等文件要求。

    指标十七、医师查房记录完整率(MER-D&T-07)

    定义:单位时间内,医师查房记录完整的住院患者病历数

    占同期住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    医师查房记录完整率= 同期住院患者病历总数

    医师查房记录完整的住院患者病历数 ×100%

    说明:医师查房记录完整是指医师查房记录符合《医疗质

    量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)《病历书写基

    本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)要求。

    指标十八、患者抢救记录及时完成率(MER-D&T-08)

    定义:单位时间内,抢救记录及时完成的住院患者病历数

    占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    患者抢救记录及时完成率= 同期接受抢救的住院患者病历总数

    抢救记录及时完成的住院患者病历数×100%

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    说明:抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容

    符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)

    《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)要求。

    五、病历归档质量指标

    指标十九、出院患者病历 2 日归档率(MER-TQ-01)

    定义:单位时间内,2个工作日内完成归档的出院患者病

    历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    出院患者病历 2 日归档率= 同期出院患者病历总数

    2个工作日内完成归档的出院患者病历数 ×100%

    指标二十、出院患者病历归档完整率(MER-TQ-02)

    定义:单位时间内,归档病历内容完整的出院患者病历数

    占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    出院患者病历归档完整率= 同期出院患者病历总数

    归档病历内容完整的出院患者病历数 ×100%

    说明:病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基

    本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)要求。

    指标二十一、主要诊断填写正确率(MER-TQ-03)

    定义:单位时间内,病案首页中主要诊断填写正确的出院

    患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    主要诊断填写正确率= 同期出院患者病历总数

    病案首页中主要诊断填 写正确的出院患者病历 数 ×100%

    说明:主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合《卫生部

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    关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84 号)《国家

    卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范

    (暂行)》(国卫办医发[2016]24 号)要求。

    指标二十二、主要诊断编码正确率(MER-TQ-04)

    定义:单位时间内,病案首页中主要诊断编码正确的出院

    患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    主要诊断编码正确率= 同期出院患者病历总数

    病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数 ×100%

    说明:主要诊断编码正确是指主要诊断编码符合国家统一

    发布的最新的《疾病分类与代码国家临床版》要求。

    指标二十三、主要手术填写正确率(MER-TQ-05)

    定义:单位时间内,病案首页中主要手术填写正确的出院

    患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。

    计算公式:

    主要手术填写正确率= 同期出院手术患者病历 总数

    病案首页中主要手术填 写正确的出院患者病历 数 ×100%

    说明:主要手术操作填写正确是指主要手术填写符合《卫

    生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发﹝2011﹞84 号)

    《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质

    量规范(暂行)》(国卫办医发﹝2016﹞24 号)相关要求。

    指标二十四、主要手术编码正确率(MER-TQ-06)

    定义:单位时间内,病案首页中主要手术编码正确的出院

    患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。

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    计算公式:

    主要手术编码正确率= 同期出院手术患者病历总数

    病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数 ×100%

    说明:主要手术编码正确是指主要手术编码符合国家统一

    发布的最新的《手术操作与分类代码国家临床版》有关要求。

    指标二十五、不合理复制病历发生率(MER-TQ-07)

    定义:单位时间内,出现不合理复制病历内容的出院患者

    病历数占同期出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    不合理复制病历发生率= 同期出院患者病历总数

    出现不合理复制病历内容的出院患者病历数 ×100%

    说明:不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与

    入院记录、现病史完全相同;拟诊讨论部分重复病例特点;2

    次以上病程记录完全相同;同科同种疾病拟诊讨论内容完全相

    同。

    指标二十六、知情同意书规范签署率(MER-TQ-08)

    定义:单位时间内,规范签署知情同意书的出院患者病历

    数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。

    计算公式:

    知情同意书规范签署率=同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数

    规范签署知情同意书的出院患者病历数 ×100%

    说明:规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签

    署符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)《医

    疗纠纷预防和处置条例》(中华人民共和国国务院令 第 701

    号)有关规定。

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    指标二十七、甲级病历率(MER-TQ-09)

    定义:单位时间内,甲级出院患者病历数占同期出院患者

    病历总数的比例。

    计算公式:甲级病历率=同期出院患者病历总数

    甲级出院患者病历数 ×100%


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